食管癌长期以来面临预后较差、治疗方法有限等问题，虽然通过手术治疗可让一部分患者取得临床获益，但由于多数患者发病时即为晚期，肿瘤负荷较高，因此丧失了手术机会，缩短了生存周期。近年来，免疫治疗的出现开启了食管癌治疗的新征程。本期我们将分享一例晚期食管鳞癌（ESCC）患者，高龄且伴有基础疾病，经替雷利珠单抗联合化疗一线治疗2周期后，即取得了部分缓解（PR）的临床疗效，并最终显著获益的病例，希望可以为晚期食管癌患者的临床治疗提供更多参考。 病例提供医生简介 游震宇 副主任医师 医学博士 硕士研究生导师 南昌大学第一附属医院肿瘤医学中心 江西省整合医学会分子靶向专委会副主任委员 江西省医学会放射肿瘤学分会青年委员会委员 江西省整合医学会肿瘤学分会委员 江西省整合医学会免疫学专委会委员 江西省乳腺病康复专业委员会委员 一般资料：患者，男性，80岁。 主诉：进行性吞咽困难，伴胸部闷痛1月，流质饮食。 病史：患者2020年11月无明显诱因出现进行性吞咽困难，伴胸部闷痛，每次持续数分钟，反复发作，无明显缓解及加重因素。胃镜示：1、食管溃疡（性质待定）；2、慢性非萎缩性胃炎。 既往史/家族史：既往史：肺气肿。无特殊家族病史。 查体：神志清楚，面色晦暗，营养较差，消瘦，体力差，颈部淋巴结无肿大，桶状胸，呼吸音减弱，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 影像学检查：颈胸全腹部增强CT示：1、食管胸下段约平T8-11椎体水平可见管壁不均匀增厚并强化，食管外膜壁毛糙，周围脂肪间隙模糊、消失，考虑食道胸下段Ca可能性大。2、右上肺尖段（IM100）实性小结节，考虑转移。3、纵膈淋巴结稍增大建议复查。4、慢支肺气肿并左上肺轻微感染灶。 病理诊断：中分化鳞状细胞癌。 1、食管鳞癌（胸下段中分化癌，T3NxM1，Ⅳ期）； 2、肺继发性恶性肿瘤； 3、肺气肿； 4、营养不良。 第一阶段：化疗联合免疫一线治疗 患者情况：高龄；营养差，一般状况差，PS评分1分；疾病分期为Ⅳ期；有基础疾病：肺气肿。 治疗方案：自2020年12月14日起予6周期单药化疗联合免疫一线治疗，方案为：紫杉醇（白蛋白结合型）160 mg 第1、8天+替雷利珠单抗200 mg 第1天，每3周一次。 2周期疗效评价：患者吞咽困难症状大为改善，病灶明显缩小，病灶处食管壁厚度由1.3 cm缩小为0.4 cm，肺部转移病灶大小由1.0×0.8 cm缩小为0.4×0.2 cm。虽然食管壁属于非可测量病灶，但综合RECIST标准和WHO标准[1]，数据符合PR标准。 复查颈胸全腹部增强CT提示：1、原食道胸下段Ca，较前食管壁病灶明显缩小。2、原右上肺尖段（IM100）实性小结节较前明显缩小。3、纵膈淋巴结稍增大，建议复查。4、慢支肺气肿并左上肺轻微感染灶。 图1. 2周期治疗后复查颈胸全腹增强CT变化 （上排：治疗前；下排：免疫治疗2周期后） 4周期治疗后：复查颈胸全腹部增强CT提示与1月26日对比整体大致相仿，较前无明显变化。 图2. 4周期治疗后复查颈胸全腹增强CT结果 6周期治疗后： 复查影像学：食管钡餐X线透视 图3. 6周期治疗后食管钡餐X线结果 胸部CT提示：病灶明显退缩，既往增厚的食管壁接近正常。 图4. 6周期治疗后胸部CT结果 第二阶段：局部放疗 2021年5月3日起，予食管癌局部病灶根治性放疗，PGTV 66 Gy/30 F，每周5次，6月18日放疗结束。 不良反应 患者无明显恶心、呕吐，无明显食欲减退，血常规、肝肾功能、电解质基本正常，体力状态有改善，睡眠良好。 本病例为高龄患者，确诊时即为晚期ESCC，且一般状况差，既往合并有肺气肿，PS评分为1分，无手术指征。在考虑初始治疗方案时，综合评估患者病情，予6周期紫杉醇（白蛋白结合型）单药化疗联合免疫一线治疗，化疗2周期后，患者由流质饮食改为普食，且无明显不良反应，体力状态有改善，PS评分降为0分；4周期联合治疗后，影像学检查示原发肿瘤及肺部转移病灶均较前明显消退；用至6周期时既往增厚的食管壁已接近正常。在患者化疗结束1月后，予食管癌局部病灶根治性放疗。目前患者已顺利完成上述治疗，并已行替雷利珠单抗单药维持治疗3周期，目前整体耐受性较好，未发生3~4级不良反应，临床获益显著。下一步拟维持免疫治疗至1~2年，并定期复查病情。 彭小东 主任医师 医学博士 博士研究生导师 南昌大学第一附属医院肿瘤科，介入微创专业负责人 江西省抗癌协会肝癌专业委员会第五届副主任委员 中国医药教育协会消化道疾病专业委员会常务委员 中国研究型医院学会介入学组委员 国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肝癌专业委员会委员 江西省整合医学学会肿瘤精准诊疗分会常务委员 江西省整合医学学会肺癌分会常务委员 江西省抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会副主任委员 食管癌是全球常见及多发瘤种，我国更是食管癌高发国家，国内患者绝大多数为鳞状细胞癌。既往晚期ESCC治疗以化疗和姑息性放疗为主，但疗效和预后欠佳。近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）的问世为ESCC、尤其是局部晚期或转移性ESCC患者的药物治疗打开了一扇新世界的大门。 在今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，消化道肿瘤领域首个由中国研究者担任Leading PI的全球Ⅲ期研究——替雷利珠单抗RATIONALE 302研究公布了其研究结果。这是一项探索替雷利珠单抗对比化疗用于二线治疗晚期不可切除/转移性ESCC患者的全球、多中心Ⅲ期试验，是一项真正意义上的全球研究，来自10个国家地区132家中心512例全球患者入组，研究结果显示：在全人群中，接受替雷利珠单抗治疗的ESCC患者中位总生存期（mOS）达8.6个月，对比化疗组6.3个月，显著降低死亡风险超过30%；疾病缓解率（ORR）达到化疗组的2倍（20.3% vs. 9.8%），且缓解持续时间（DoR）更久（mDoR 7.1个月vs. 4个月）。结合本例患者，入院时考虑其年龄较大，体质较差，营养状态欠佳，不适合两药化疗，故先予白蛋白结合型紫杉醇单药联合替雷利珠单抗进行全身抗肿瘤治疗。通过4周期的联合治疗后，患者临床症状明显好转，影像学检查示原发肿瘤及肺部转移病灶均较前明显消退，用至6周期时病灶几乎完全消失，且未发生3~4级不良反应，也未出现免疫性肺炎，临床获益显著，后期免疫联合放疗增加姑息治疗的疗效。希望通过这一病例，可以给临床治疗带来更多启示，造福更多晚期食管鳞癌患者！ 参考文献： [1] 任中海,张成辉,仝运科等.WHO标准和RECIST标准评价食管癌化疗疗效的比较[J].肿瘤,2006,26(9): 875-876.基本情况
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